Schadenerfassung in Unfallsachen

Unverbindliche Anfrage

An dieser Stelle können Sie uns Daten für eine Schadenregulierung bequem und schnell auf elektronischem Wege übermitteln.

Das übermitteln der Daten ist unverbindlich und es entsteht kein Mandatsverhältnis. Nach Eingang der Daten werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen.

Informationen, die Sie auf diesem Wege an uns senden, werden verschlüsselt übertragen und sind somit für unbefugte Dritte nicht einsehbar.

Bitte Pflichtfelder (*) ausfüllen

Mandant

Halter:
Fahrer:
Vorname: *
Nachname: *
E-Mail: *
E-Mail-Bestätigung: *
Strasse: *
PLZ: *
Ort: *
Telefon: *
Bevorzugte Werkstatt:
Rückrufzeiten:
Rechtsschutzversicherung:
Versicherungsscheinnummer:
Leasingfahrzeug?: Ja Nein

Gegner

Halter:
Fahrer:
Vorname:
Nachname:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Telefon:
KFZ-Kennzeichen: *
Haftpflichtversicherung:

Weitere Angaben zum Unfallort

Datum: *
Uhrzeit: *
Strasse:
PLZ:
Ort:

Weitere Angaben zum Unfall

Polizei: Ja Nein
Aktenzeichen:
Auffahrunfall:
Vorfahrtsverstoß:
Abbiegeunfall:
Parkplatzunfall:
Sachverhalt: *